To proste!
na górze po lewej stronie - imię, nazwisko, adres, nr tel, pesel, po prawej miejscowość i data, a później:
Niniejszym oświadczam, iż nie zamierzam kontynuować umowy o świadczenie usług telekomunikacyjnych dla numeru telefonu XXXXXXXXX i wnoszę o jej rozwiązanie (i przeniesienie do oferty na kartę) z dniem zakończenia umowy / na koniec okresu wypowiedzenia*.
i własnoręczny podpis
* - na koniec okresu wypowiedzenia tylko wtedy, gdy umowa na czas nieokreślony lub chcemy zapłacić karę umowną
